为进一步探索适合我市实际的“医联体”，使分级诊疗制度真正落到实处，农工党市委会组织相关专家和骨干党员，对我市“医联体”工作开展情况进行了调研，并赴全国医改示范县安徽天长市对当地医疗服务共同体—“医共体”建设情况进行了考察和调研。
一、我市“医联体”建设现状
2014年，我市启动“医联体”建设，以市区5家三级综合性医院作为牵头单位，联合区域内29家县区级基层单位组建了5个“医联体”，实行理事会领导下的牵头医院负责制，遵循“五个不变”（产权归属、单位法人、职工身份、行政隶属、投入监管）原则，对“医联体”内诊疗服务、技术指导、人员培训、转诊流程、健康信息等医疗业务实施整合管理。之后，“医联体”建设得到不断拓展延伸，北仑区、宁海县等地的县级医院主动接受浙大附属医院的托管促使优质资源下沉我市。市区8家市级三甲医院全面托管9家县级医院，专科托管13家县级医院，实现市级优质资源全面下沉各区县（市）。与此同时，各区县（市）也通过医联体、对口支援、牵手工程等多种形式，将县级优质医疗资源下沉到乡镇，帮助基层提高医疗服务水平。此外，我市在全国率先开展“云医院”建设，采用线上、线下服务相融合的O2O模式，构建“网上医联体”，全市共建成44个远程医疗服务中心、273个基层云诊室，开设专病专科云诊室32个，截止目前，在线咨询43460余人次，协同门诊2712人次，转诊7511人次，面向慢病人群和稳定期用药人群配送药品35110人次。
“医联体”实施3年来，取得了一定成效。一是县级医院龙头效应呈现。如宁海县妇幼保健院被托管三年来，已开展乳腺癌保乳术、腹腔镜下宫颈癌广泛切除术等各类新技术、新项目53项，其中多项技术实现了县域零的突破；医院的门急诊人次增幅近 30%，住院人次增幅超过 20%，手术人次增幅达 17%以上。二是基层医疗服务有效提升。如中心城区社区卫生服务中心与上级医院建立联合病房，新增床位153张，床位使用率均在70%以上，部分达到了100%。三是群众对基层医疗服务的信任感满意度增强。基层门诊人次增加，2016年较2015年增长3.44%，4个县（市）的县域内就诊率均在80%以上。2016年，上海交通大学发布的《中国城市公共服务满意度调查》显示，宁波的公立医院服务满意度在全国35个主要城市中位居榜首。
二、主要问题分析
1.体制机制运行尚不通畅。一是"医联体"内各成员单位均为独立法人单位，隶属关系不同，内部缺乏有效的行政管理手段，人、财、物一体化管理比较困难，约束机制相对欠缺，“医联体”产生的成效在增加绩效分配等方面体现不明显，难以体现共同利益诉求，从而导致“医联体”内部联合动力不足。二是医保支付体系在“医联体”内协同性不够，各医院仍处于单兵作战状态，没有按照疾病发生发展的规律来设计基层医疗机构与综合性医院、预防保健和临床治疗协同医保支付方式。
2.利益共享机制尚不健全。一是“医联体”内医院需通过业务收入来实现发展，医疗保障按服务付费，增加服务项目或提高服务价格可以增加医院收入，上转病人或下转病人均造成医院不同程度利益受损。二是分级诊疗中下转的病人多以恢复期、老年病、晚期肿瘤的姑息治疗等为主，这些病人住院周期长，用药单一，接收医院考虑到业务收益、床位周转率等因素，主动接收的积极性不高，进而影响转诊实施。下转床位缺乏也是一个很重要原因。三是补偿机制不到位，影响上下联动积极性。下沉专家工作的报酬、基层配合及牵头医院投入等得不到有效补偿，契约式家庭医生服务人才队伍薄弱，激励机制不到位，开展全面、连续的慢病管理受到制约。
3.医疗资源整合尚不充分。在优质医疗资源下沉方面存在社区专科病人相对较少，专家门诊接诊人次不多，人力资源浪费等现象。基层医疗设备有限，专家在诊疗过程中专科检查受限，造成患者对基层医院的信任度降低。双向转诊快速通道尚未建成，部分专科用药目录不匹配，患者对基层医疗服务能力认同感不强，大医院向下转诊人次少。
4.信息化建设尚不统一。各单位医疗信息系统开发商众多，信息系统存在平台异构、服务商异构、交互方式异构等问题，互联互通程度不高，存在一定的信息孤岛现象；数据开放性差，不同软件商之间数据互通成本高；信息数据集成度低，影响综合利用，医生看病查询到的病人数据都是分散的，而不是经过系统整理过的简要、有效的信息；跨县（市）区外流病人的数量、病种、费用等信息难以掌握，给将更多病人留在本区域解决带来困难；就医流程改善、诊疗信息共享等作用没有充分发挥，行医、就医流程有待进一步改善。
三、构建我市县域“医共体”的对策和建议
“医共体”将“医联体”内各医疗机构的利益、责任和发展捆绑在一起，从而上下联动更加紧密，实现了群众、医护人员满意度“双提升”，县级、基层医疗机构服务能力“双提升”，城外就诊回流、城内基层首诊幅度“双增长”，人才队伍建设和医疗服务质量提升“双加强”。我市可将松散型的“医联体”打造成更加紧密的“医共体”，从而推动分级诊疗深入开展，实现有序就医。建议选择部分县（市）区开展“医共体”建设试点，以构建县域“医共体”为突破口，深入推进分级诊疗体系建设，并以点带面逐步在全市推广。
（一）政府主导，科学规划设计
建立“医共体”，实施分级诊疗制度是一项复杂工程，必须由政府主导规划设计。建议成立由县（市）区政府领导、卫计局、人社局、“医共体”利益相关方主要负责人组成的理事会，形成政府主导下的集团化管理，其组织框架要简单，职能应明确，但需考虑政府管办分离机制，兼顾现有的合作模式，分步走，多元化促进“医共体”建设。前期特别要科学设计好解决各级供方利益方案，最大化发挥区域资源整合作用。
（二）完善机制，形成强大合力
明确“医共体”内医疗机构分工协作职责，实施人、财、物统一调配，经济利益一体化。以县域内二级以上医院为“医共体”牵头单位，经由双向选择，与县域内所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院联合形成“医共体”。完善“医共体”内人事、分配等制度，把区域医疗费用控制、医疗质量和服务效率提升、社会满意度、区域居民健康管理状况等作为主要衡量指标，加强绩效考核。积极探索基层补偿机制改革，实行补助标准与家庭医生签约服务质量、疾病基层首诊率、基层医疗卫生服务工作量等挂钩，根据工作实绩，实行绩效工资一定比例的上浮制度。鼓励“医共体”内各级医院开展不同层次的特色专科、基层适宜技术建设推广工作，完善医疗设备，加强人才招录、进修培训等工作，提升服务软实力。
（三）医保改革，倒逼有序就医
一是探索多样化医保支付方式。打破结算孤岛，在“医共体”内全面推行按人头总额支付、按病种付费等复合型付费方式改革。“医共体”内各成员均纳入按人头总额支付范畴，以各自前三年收治病人数和医疗费用发生情况为病种定额基数，制定权重系数，按不同病种分值和医疗机构等级系数确定年度内医保付费总额，年初预算、年底决算，超支结余均由“医共体”内成员单位共同承担，结余奖励。二是实行阶梯化医保待遇体系。加快推进临床路径管理，同病种不同等级医疗机构不同支付标准。进一步拉开“医共体”内不同等级医疗机构医保基金门诊支付比例和住院起付线差距，引导患者形成社区首诊就诊习惯。对于签约家庭医生的参保人配药在报销比例上给予一定优惠。
（四）整合资源，统一信息共享平台
加快推进区域智慧健康体系建设。一是“医共体”内应实现患者电子健康信息及病历的连续性共享，不断完善基于信息化支持的病理、检验、心电、影像等医疗共享数据平台，继续推进预约诊疗、远程医疗、电子处方、无线查房、自助支付、诊间付费、诊疗报告查询等新型健康服务应用。成立区域心电、影像诊断和检验等中心，检查检测结果互认，避免重复检查。建立统一的后勤服务平台和医疗设备、药品、耗材等医用物资采购平台，实现区域内统一管理与调度。二是组建跨部门健康大数据信息库，对转诊和电子健康档案、医保人员就医数据、药店购药数据等数据库进行系统对接，实现医疗机构就诊终端可调阅查询、业务协同功能，突破部门信息壁垒，用信息化手段推进“三医联动”。三是加强卫生信息数据的整理分析和综合利用，大幅提升医疗服务、健康管理的针对性、有效性。
