建设县、乡、村三级医疗预防保健网，是我国卫生政策的主要内容，是保障农民健康的主要形式，是实现人人享受初级卫生保健的基础环节。其中，乡镇社区卫生服务中心〔卫生院（注）〕是枢纽，承上启下，承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务；村社区卫生服务站（卫生室）是“网底”，承担着免疫接种、传染病筛查报告、妇儿保健、健康教育等农村公共卫生服务和村民常见病、多发病的基本医疗服务，是农村基本医疗服务的提供者和公共卫生服务的具体责任人。为了解我市这两级卫生机构的建设情况，按照市政协的统一安排，教文卫体委会同农工党市委会，并与宁海县、鄞州区政协联动，进行了调研。现将调研情况汇报如下：
一、发展现状。近年来，市委、市政府高度重视农村卫生工作，尤其是针对2003年非典防控工作中，暴露出来的乡、村两级卫生机构网络不健全、能力不够强、设备不够好等问题，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》等文件精神，制定实施了《关于进一步加强发展农村卫生工作的若干意见》、《宁波市发展农村卫生服务实施意见》等一系列政策性文件，我市的农村卫生事业得到了较快发展。
一是乡镇卫生院转型基本完成。为强化乡镇卫生机构的公共服务和基本医疗职能，按照上级的统一部署，乡镇卫生院要限期完成向乡镇社区卫生服务中心（以下简称乡镇服务中心）的转型。为此，我市以乡镇卫生院标准化建设为载体，自2004年以来，投入经费4.9亿元，通过改造、合并、改建、迁建、扶持等形式，扎实做好转型工作。至2007年底，全市121家乡镇卫生院实施了标准化建设，并完成由“卫生院”到乡镇服务中心的转型挂牌，硬件设施和医疗设备得到了较大的改善，农村社区卫生服务机构覆盖率超过90%。当年门急诊量1437万人次，比2003年增加590万人次，规范程度和服务能力都得到了提高。
二是村卫生室体制改革有所推进。为构建“20分钟”服务圈，完善、规范农村卫生服务网络，市及各地积极采取乡镇服务中心向下延伸、乡村联办、政府购买公共服务、鼓励符合条件的社会力量竞聘等形式，改革村级卫生机构的体制，努力促成“村卫生室”向“村社区卫生服务站”（以下简称村服务站）的改制。目前，全市已有挂牌社区卫生服务站1251家，占应完成数的93%，其中约50%达到了上级规定的“服务站”标准。
三是农村卫技队伍得到稳定和扩大。市及各地采取多种措施引进、培养和稳定农村卫生人员。如鄞州区连续3年每年招聘150名左右大中专毕业生充实到乡镇服务中心，对边远山区医务人员给予每人每月200至500元的专项补助；宁海县对乡镇服务中心在编人员按人均约1.22万元全额补助“五金”等。为提高卫生人员素质，四年来，全市投入教育培训经费1711万元，建立了34个全科医学实践培训基地，完成全科医师规范化培训50人，培训基层防保人员576人，累计完成全科医师转型培训2326人次，社区护士培训845人次，乡村医生全科医学培训2460人次。
在全市各级共同努力下，我市乡镇及村两级卫生机构总人数已达到16800人，农村三级医疗服务网络进一步巩固和完善。依托这一网络，结合“新农合”制度，已基本满足了“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”的“六位一体”功能要求，并有新拓展，农民“看病难”正在逐步缓解。
二、存在问题。（一）区域间发展不平衡问题明显。受经济发展水平、地理环境、人口数量、建设用地、原有医疗条件以及领导重视程度等诸多因素的影响，目前，各县（市）区农村两级医疗机构的硬件建设和软件建设都存在较大的差距，建设水平参差不齐的问题比较明显。南三县多数乡镇卫生院标准化建设虽已通过验收达标，但实际上是较低标准通过的,基础设施仍较为陈旧且布局不合理。在建设资金投入方面，按规定各县（市）区财政对乡镇服务中心至少按市级投入1：2的比例配套，但实际上各地差距很大，北仑、鄞州远超标准，有的地方却未足额配套。另外，在公共卫生经费拨付方面也存在类似问题。从市级看，只要县（市）区上报的、常住6个月以上的流动人口，一并计入拨付基数，但各县（市）区的配套不平衡（按要求，市、县两级财政每年每服务人口以不低于20元标准保障）。如鄞州区将公共卫生专项补助资金按户籍人口和常住暂住人口每人每年25元标准拨付；宁海县乡镇卫生院的业务经费为常住服务人口每人每年23元、外来服务人口每人每年20元的标准；而有的县（市）区未将流动人口统计在内，各县（市）区补贴标准也高低不一。
（二）乡镇服务中心内涵建设有待加强。经过4年的标准化建设，乡镇卫生院转型工作虽已基本完成,但此轮建设重点在硬件，其内涵建设水平还不能适应“六位一体”功能的需求，特别是开展公共卫生和基本医疗服务两个能力不强的问题还没有从根本上得到改变。首先是卫技人员缺编多，医疗水平不高，服务能力不强。根据标准要求，每千名服务人口配置1.3名乡镇卫生人员，但到2007年底，即使包含非编人员，还有27.3%的乡镇服务中心未达标。在防保人员配置上，根据标准，每万名服务人口配置3名预防保健人员，而宁海大佳何、奉化跸驻、鄞州云龙、慈溪三北、北仑春晓等多个乡镇服务中心还不到2名。其次是医疗仪器设备更新不够，现有设备无法满足基本医疗和专科临床的需要，有的乡镇服务中心还没有按标准配齐相关设备，据统计，农村居民中有55.26%的人认为乡镇服务中心的仪器设备落后；三是尽管所有乡镇卫生院已完成乡镇服务中心的挂牌，但相当一部分在体制机制上没有完全转变过来，无法承担起相应的功能；四是相关资源没有充分整合，存在浪费现象。如医疗卫生、计划生育、残疾人康复三项工作，分别由卫生、计生、残联三个部门管理，而他们的许多职能互相重复；五是有些标准要求较高，一些欠发达地区的乡镇卫生服务中心或负债严重或养不起人、买不起设备，无法达到要求。以宁海为例，截至2007年底，全县17家乡镇服务中心负债达3330多万元。
（三）村卫生室（站）建设与管理不够规范。一是体制改革不到位，“村卫生室”尚未真正向“村服务站”转制。按要求，村服务站在体制上，可采取乡镇服务中心派出服务、乡村联办、社会力量参与竞聘等形式，实行乡（镇）村医疗卫生机构一体化管理，并承担相应的公共卫生服务工作。但目前我市的村级卫生机构大致有三种类型：第一类是乡镇服务中心向下延伸的村服务站，按标准化要求建设和履行职能，是“网底”建设的目标；第二类，资产归集体、自主经营、自负盈亏，在政府“埋单”的前提下承担部分公共卫生职能；第三类为个体行医，以赢利为目的，不担负公共卫生职能。此外，目前已挂牌的村服务站中，真正能按要求履行职能的也只有50%。可见，网络不健全、无法满足需求的问题仍然存在，改革体制、理顺各种关系的任务还十分艰巨。二是标准化建设体系滞后，且区域间差距比较大。如鄞州区要求新建村服务站建筑面积200平方米左右，区财政连续3年每年安排1000万元专项资金，按每站8万元、在编每人每年3.3万元到5.5万元的标准进行补助，农村在编医生的工资奖金全部由财政支出。而宁海县还是执行村卫生室业务用房建筑面积达到40平方米以上的老标准，由乡镇服务中心对其实行名称标识、人员培训、业务管理与考核、药品采购、信息管理五个方面统一管理。虽然两地的标准都在规定范围之内，但区域间差距较大，并且宁海县398个行政村只有286个村卫生室 (站)，难以满足实际需要。三是硬件设施落后。由于政府给村级卫生机构的经费很少，加之村集体也没有足额资金保障，致使有些村卫生室场舍上的投资和设备上的更新无法落实，场地狭小、医药不分、设备老化现象比较普遍，很难满足农民群众的基本医疗需要。调研中，我们还了解到部分村卫生室向村民租房使用，吃、住混在一起，导致医疗隐患增多。此外，以“简、便、验、廉”为特点的中医药也没有在农村普及。由于上述原因，加上农村医疗卫生人员缺乏，一些规模小、经济收入差的村卫生室难以为继，“网底”建设迄今还有漏洞。
（四）农村卫技队伍建设不如人意。农村卫生人员除了缺口比较大，专家型人才少、医技水平相对较低的问题也相当突出，据问卷调查，农村居民中，认为农村卫技队伍水平不够高的占到48.83%。据对95家乡镇服务中心统计， 2805名卫生技术人员中，执业医师仅767名，执业助理医师615名，注册护士535名；2055家村级卫生机构中，有执业（助理）医师500名，乡村医生1899名，且这些乡村医生中，大专及以上学历63名，占3.3%，中专学历及中专水平935名，占49.2%，其余仅经在职培训合格。有些县比例还要低，如宁海县在村级卫生机构工作的380名乡村医生和助理医师中，大专学历的9名，仅占2.4%，中专学历177名，占45%，且大多是成人学校或自考学历，医生的技术水平和操作能力比较局限，医疗质量难以提高，医疗安全令人担忧。
造成上述问题的原因主要在于，现有体制下，事业编制人员如果到农村工作，则职务、职称晋升、业务培训和流动交流机会相对缺少，且缺乏高级医生帮带和继续教育机会，同时，福利待遇也低于城市医生。而对于编外人员，其身份、福利、待遇、发展等都存在后顾之忧，有的连养老保险也无法落实，结果往往是人才引不进，来了留不住，水平提不高。
（五）诊疗合理分流依然任重道远。大医院人满为患、乡镇服务中心苦乐不均、村服务站冷冷清清。据统计，农村居民患病后选择到县(区)医院的占29.28%,市(地)医院占25.36%,私人医院占23.09%。一边资源不足、一边又资源浪费的现象仍然存在，“大病进医院、小病到社区、康复回农村、首诊在基层”的格局尚未形成。原因在于，客观上，一是医疗资源配置城市、乡镇、农村差距明显，乡镇服务中心和村级卫生机构设施、设备不足，人员技术水平相对较低；二是伴随城市化进程的推进和公交事业的发展，村民进城看病日趋方便、交通成本不断下降；三是就诊和药品的费用在各级医疗单位之间的差距并不十分明显，有时甚至农村医疗卫生机构的药价要高于城市大医院；四是城镇医保在使用方面有限制，一些在农村企业工作的城镇户口人员无法在当地服务站就诊；五是大量农村人口流入城市务工。而主观上，农民缺乏医学知识，就医观念不够正确，感冒、腹泻等常见病也往往到大医院就诊。
三、建议对策。（一）明确定位，加大投入，切实强化政府责任。各级政府要充分认识加强乡镇、村卫生机构建设对巩固和完善农村三级卫生服务网络，预防和抵御重大传染病的流行以及突发公共卫生事件的发生，有效解决农民看病难、看病贵问题的重要意义。要根据《中共宁波市委关于贯彻省委全面改善民生促进社会和谐决定的实施意见》中提出的加快农村三级卫生服务网络体系建设的要求，扎实推进乡镇卫生服务中心和村卫生服务站的标准化建设。一是确保投入到位。进一步明确政府在公共卫生工作中的主导地位，按照分级负责原则，建立和完善与经济社会发展水平相适应的经费保障机制，切实实现两个“确保”（确保对卫生事业投入的增长不低于财政支出的增长幅度，确保卫生事业投入占同级财政支出的比例逐年有所提高），市级明确的各县（市）区配套经费必须按要求到位，并做到按实际保障人口计数，专款专用,以营建“公益性”农村卫生运转模式，同时，要进一步加大此项工作在各级政府目标责任考核体系中的权重。二是优化投入和支出结构。进一步完善公共卫生的经费补助政策以及“政府购买服务”的补偿机制。按规定落实乡镇服务中心的预防保健人员经费、编内人员经费和公共卫生服务经费；对承担公共卫生任务的村级卫生机构，实行专项补助；将乡镇服务中心的业务用房，医疗设备和人员培训等经费纳入财政预算。三是特殊情况特殊对待。对个别特殊性质的乡镇医院（如精神病医院）在经费保障上要给予倾斜。四是探索财政保底的路子。部分条件较好、财力允许的县（市）区，也可采用最直接的财政“兜底”方法，对两级卫生机构全面实施公共财政保障。
（二）深化改革、创新机制，不断完善相关政策。一是巩固成绩，提升内涵。建议由市统一制定相关的规划标准，启动以提升内涵为主要内容的第二轮乡镇服务中心标准化建设，解决两个能力（公共卫生服务和基本医疗服务）不强的问题。二是勇于探索，创新管理。区别不同情况，积极探索乡镇服务中心的不同管理模式。经济相对发达的县（市）区，建议参考鄞州区的做法，将管理权限和经费下放到乡镇，以调动乡镇参与建设、管理的积极性；经济欠发达地区则由县（市）区统一管理，有的还可以实行收支两条线管理。随着经济水平的提高，成熟一个下放一个。针对三种不同类型的村级卫生机构，探索不同的管理思路和模式，区域之间、区域内不同站（室）之间、站（室）内部不同项目之间，有统有分、因地制宜实施管理，并逐步向 “统” 过渡，以构建完整的“网底”。三是整合资源，提高效益。建议借鉴鄞州区洞桥镇的经验，整合分散在卫生、计生、残联等部门的卫生资源，合体建设，分类服务，共享资源，提高效益。四是依托城市，拓展渠道。要探索依托城市大医院发展乡镇服务中心和村服务站的新途径，如主动联系大医院与乡镇联合办医，安排高职称、高学历医生到乡镇服务中心开展支援活动等。
（三）突出重点、夯实基础，加快完善农卫“网底”。首先要坚持统筹规划。建议市政府根据区域特点，研究制定《农村（社区）卫生服务站建设指导意见》，各级政府分级负责，集中利用几年时间，实施首轮村服务站规范化建设。市卫生行政主管部门要督促和协助各县（市）区制定实施村服务站建设规划和分类建设标准，按照一村一站、方便可及的原则，合理规划布局，优化资源配置，构建“20分钟”服务圈；其次要切实落实规划。地点选择、土地落实、资金保障、建设管理环环紧扣，确保规划落地、网络完整；第三要明确公益属性。坚持农村卫生工作的公益性，对不符合规范化要求的村卫生机构，特别是那些未承担公共卫生职能的个体诊所，根据不同情况尽快实施体制改革，条件具备的一步到位，改制为村服务站；没有条件的，至少做到工作平台归集体所有、人财物一体化管理，通过较高水平的服务和市场化竞争，逐步淘汰挂村卫生室牌子而行个体行医之实的小诊所，使村服务站名副其实；第四要增加补偿。除对承担公共卫生服务的支出予以全额补助外，对欠发达地区收入偏低的村卫生站（室），给予适当的经费补贴，保证其正常运转，具体实施中也可采用以奖代补的形式激励先进。此外，要积极创造条件，在农村推广和普及中医药的应用。
（四）拓宽渠道、多管齐下，努力加强队伍建设。要按照引得进、留得住、用得上的要求，通过行政推动、政策引导和利益吸引，加强农村卫技队伍建设。从引进环节看，要坚持实行“公开招聘，合同聘用，岗位管理，绩效考核”，做到“养事不养人”，建立以岗位工资和绩效工资为主的收入分配制度。首先，卫生、人事部门要制定统一的政策，对农村卫技人员进行定性，并规范招聘录用程序，规定编外人员使用条件等。出台政策，积极鼓励、引导医学院校大中专毕业生和民营医院医生到农村服务。其次，增加引智投入。吸引外地和市区的医疗人才到农村基层工作，并积极鼓励离退休卫技人员到村服务站发挥余热等。第三，尝试政府出钱定向培养大专层次的医生、毕业后回乡村服务的新路子。从稳定环节看，要实施鼓励政策，制订并落实农村卫技人员在工资、职称、福利、进修提高、回城等方面的优惠政策，对在边远乡村工作达到一定年限的，予以返城执业的优惠和便利，确保边远地方卫技人员的最低收入；对未进入事业编制的乡村医生，建议采取鄞州的做法，即“区分不同类别，衔接各种保障，合理利用资源，人人各得其所”，在新型农村养老保险制度的平台上，个人缴费、政府补贴、集体扶持相结合，逐步解决其后顾之忧。从培训环节看，要制订农村卫技人员轮训计划并落实资金，采用学历教育、临床进修、在职培训、对口帮扶等方式，保证在一定年限之内每人都能得到一次以上的专业知识培训；要全面落实上级医院帮带制度，由大医院定向定点帮带乡村医院，培训乡村医生；完善城市医院医务人员晋升高级职称前到社区服务的制度；落实社区卫生服务机构新招录医学毕业生先到城市医疗机构轮训的办法；将达不到执业助理医师资格的乡镇服务中心医生实施转岗分流。
（五）采取措施、注重引导，着力推进诊疗分流。在建立和完善三级网络的同时，要着眼于让群众就近看病，努力形成农村群众大病进医院、小病到社区、康复回农村、首诊在基层的格局。首先，练好内功，提高医疗水平。除根据标准配置各类医疗设备和相应卫技人员外，要加强计算机网络平台建设，实行双向转诊、远程治疗、医学结果互认、医保网络连接等。其次，用经济杠杆进行调节。研究制定城镇医保和“新农合”在各级医疗单位中的流通使用和报销比例，减免“参合”农民在村服务站就医的相关费用。在条件成熟时，城镇医保延伸到条件较好的村服务站。制定村服务站基本用药目录和价格管理办法，实施药品限价政策，并建立和落实药品集中采购、配送制度，降低村服务站的药品价格。第三，加强教育引导。将各种优惠的医疗政策和乡镇、村两级卫生机构的建设发展情况及时告知农民，提高他们的认可度；宣传普及医疗常识，引导农民科学选择就诊机构。
