国家发展和改革委员会2004年6月决定，大幅降低部分抗感染类药品最高零售价。此次降价，共涉及24个品种，400多个剂型规格的药品，平均降幅30%，最高达到56%。此前，国家有关部门已出台数次药品降价措施，如2001年，制定了69种抗生素类药品价格，平均降幅20%；49种中成药零售价格，平均降幅15%。2003年，原国家计委制定并公布了199种900多个规格的西药最高零售价格等。为进一步加强对药品价格的管理，浙江省物价局出台了《关于改进医疗机构药品集中招标采购价格管理办法的通知》，对药品价格统一实行顺加作价。我市要求县及县级以上医疗机构按如下规定执行顺加作价政策：第一批593种西药自2月13日起、第二批757种药品自2月25日起、第三批3568种药品自4月30日起。实际上，街道社区卫生服务中心在参照执行，部分乡镇卫生院也在实施。
然而，这些措施并没有实现预期效果：从病人反映看，药品降价幅度不大，降价带来的好处感觉不明显，仍认为药价太高；从医院反映看，药品赢利空间被大大压缩，收入大幅下降，有的已出现亏本经营现象，医院的生存成为问题。这些问题的存在，将严重影响到医疗卫生事业的发展，损害人民群众的利益。为了解其中症结，农工民主党宁波市委会进行了历时半年的调研，先后召开了五次座谈会，走访了十多家医院和卫生院，对问题有了一个初步的认识。
一、药品降价及顺加作价后病人的反映及原因分析
从所调查病人的反映看，多数对药价仍不很满意。他们的主要意见如下：药价降低程度不明显；价格高出经济承受能力；有些药品大包装换小包装，价钱反而上涨；医保目录中的降价药买不到；用药无法自行选择，怕被医生“宰”，又不敢不听医生建议；医院在药品上不应赚钱；医生拿“回扣”，导致药价上涨等。病人的反映，一部分确有其事，而另外的则可能由于对有关情况不了解而造成。
对于群众所反映的降价药买不到、大包装换成小包装导致价格变相上涨的情况，调查证实确实存在。如：“黄连素”片，原为100粒包装，售5.5元，现各大医院上柜的是24粒包装，价格为2.2元，上涨约70%；“去痛片”过去为100粒包装，价格为3.60元，现在是12粒小包装而价格为1.3元，上涨近200%；治疗前列腺炎的“男康”片，原60粒包装32.3元，现在包装为30粒而价格上涨为33.6元等等。为增加收入，医院愿意进购销差价大的药品替代差价较小的而疗效相似的药品，有时忽视了这种药品可能带来的其它副作用。典型的例子如抗菌素的使用：现在医院往往用第三代头孢药品如头孢曲松等代替价廉物美的抗菌药物如第一代头孢药品或青霉素类药物，其结果是价格上升、新的耐药病菌增加、病菌抗药性增强、不良反应发生率上升。
群众的有些反映，则属误解或由其它因素造成。如认为药价降低不明显的问题，由多种原因引起：针对某一病人，尤其是不太上医院、或因不同疾病上医院的人，很难将药价纵向比较，不容易得出降价的结论；享受医保的病人，由于药费自负部分仅占总药价的20%-30%，对降价不敏感；对于经济困难的群体，由于药费与日常生活用品和食品来比价钱相对较高，且往往未列入预算中，因此在心理上觉得药价太高等。对于医生拿“回扣”的反映，病人的信息主要来自传闻、猜测和媒体的报道。怕被医生“宰”的心理，则既来源于医疗知识方面的信息不对称，又来自于报道。对于医院不应该赚钱的说法，实际上是医院的性质定位问题，即究竟医院是经营性单位还是社会福利事业单位这个深层次问题。
二、药品降价、顺加作价后医院的处境
从市各医院情况来看，相比顺加作价政策出台以前，收支节余大大下降，只是下降程度各有不同而已，有些甚至出现了亏损。仅以实行顺加作价政策后的第一个月为例：
第一医院：与去年同期相比，5月份的药品经销差价率下降了10%，在营业额增加近320万元的情况下，药品收支节余仅增加约20万元；第二医院：与去年同期相比，5月份的药品经销差价率下降了9.3%，营业收入减少135万元；第三医院：与去年同期相比，5月份的药品经销差价率下降了9.9%，在营业额增加近180万元的情况下，营业收入仅增加不到7万元；传染病医院：与去年同期相比，今年5月减少营业收入43万元，已出现亏损约5万元。
对于卫生院来说，虽然并不硬性要求其实行顺加作价的政策，但情况仍然不容乐观。西门卫生院5月份亏损23.4万元，6月份亏损30万元，预计全年将亏损400万元以上；钱湖医院预计2004年将出现至少80万元的亏损；东柳街道社区卫生服务中心预计全年将亏损44万元。
来自市卫生行政部门的数据表明，2004年1-9月止，市级9家医院药品收入为62984万元，药品消耗为43896万元，药品综合购销差率为43.48%，比上年同期下降15.66%，减少纯收入6874万元。其中，5-9月份市级9家医院药品收入为36884万元，药品消耗为27124万元，药品综合购销差率为35.98%，比去年下降了23.16个百分点，减少纯收入6282万元。预计9家市级医院全年将减少纯收入约计1亿至1.2亿元，有4家医院（三院、传染病院、保黎、康宁）业务收支将出现亏损。对于社区卫生服务中心和乡镇卫生院来说，据估算，如果参照执行顺加作价政策的话，2004年全年，前者要减少纯收入3655万元，后者会减少纯收入15448万元。
从目前医院经济运行情况分析，财政补偿主渠道如下：医疗收入、药品差价收入、财政拨款、其它收入。据统计，2003年，全市卫生医疗机构的医疗收入为151236万元，支出203221万元；药品收入238793万元，支出164083万元；其它收入9640万元，支出3916万元；财政拨款14362万元。计算得出，医疗收支差为-51985万元，药品收支差为74710万元，其它收支差为5724万元。加上财政拨款，业务收支节余为42811万元。
此外，各县（市）区还存在着卫生经济补助到位率低的问题。从市卫生局的督查情况看，11个县（市）区经常性卫生经济补助经费平均到位率为68.12%，有2个县（市）区经费到位率在50%以下。医疗机构经费补助普遍不到位，如：县（市）区级医院，经费补助到位率为54.24%，乡镇卫生院为65.01%，城市社区卫生服务中心仅为29.48%。
不难看出，医院确实存在“以药养医”的情况。但医院要生存发展，必须有足够经费来支付工资、更新设备、建造医疗用房。目前这些费用基本需医院自筹。在政府财政拨款不足、医疗收费无法补偿成本的情况下，医院只能依靠药品收入来维持，“以药养医”是综合因素作用的结果。不理顺劳务价格，单单降低药价，将导致医院和卫生院收入减少乃至收支出现赤字，影响到医院的生存发展，进而影响到卫生事业的发展和人民群众的健康。
三、药品价格构成及虚高析因
根据有关规定，药品不管是否实行招标采购，均要顺加作价。其中招标药品按招标价格顺加作价，而非招标药品按采购价顺加作价。另外，国家仅对大约10%的药品采用国家定价，其余的都由企业根据市场的需求关系自行定价。
在药品生产环节上，正常情况下，药厂成本包含了专利费、研发成本、生产成本、仓储成本、营销成本、报批费等。其中专利费（或研发成本）、报批费往往占了很大比例。但是，药厂为了获取更高的利润或为了在销售过程中更为灵活，除成本因素外，往往虚定非国家定价药品的价格，使其远高于成本。有的药厂为吸引医院购买，将购销差价较小的大包装药品改装成购销差价较大的小包装药品；有的厂家由于药品质量稍低，从而使成本低于药品质量较高的同种药品生产企业，在销售中占据有利位置并能增加利润，但后果是药物的不良反应增加以及使用中发生危险的概率加大；有的厂家通过停止生产低价药品、改变药品名称等手段来大幅度提高药价，导致医院无处购买低价药品和“粗”包装药品。这些分别从各个侧面促使了药价的上涨。由于药品科技含量很高，同类药品质量稍有差距则成本相差甚远，因此成本核算非常复杂，物价部门对其难于实行有效监管。这样就造成了生产领域中的药价虚高问题。
在药品流通环节上，目前，药品生产厂家由于种种原因往往不参加投标，而将药卖给药商由药商投标。据了解，药品从药厂到药商手中的实际价钱往往只占招标价的30-40%，甚至更低。在招标过程中药品经药商投标后，药价比出厂时的价格大幅度上涨了。而目前，我市各大医院招标药品占了90%左右。
在这种情况下，从医院这一环节来说，药价虚高现象得到了一定的遏制，但药品生产和流通过程中的各环节仍导致药价居高不下。
四、摆脱困境的对策
药品降价，既要让百姓基本满意，又要减轻对医院发展产生的负面影响，是一项系统工程，改革方案需要统筹兼顾、稳步推进。
（一）正确定性，理顺体制，同步改革
国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其它非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格实行政府指导价。营利性医疗机构医疗服务价格开放，依法自主经营，照章纳税。两类医院结合，以适应不同层次的需求。其次在改革中需要多方面齐头并进，要核定医疗成本和药品成本，据此确定各自收费标准，不能仅考虑药品问题而忽略了医疗问题等相关的问题。目前的医疗收费标准还是1996年浙江省的规定，新的医疗收费标准势在必行。由于此项管理权限在省政府，因此，建议吁请省里下放医疗服务价格定价权限或制定新的标准。三是可以借鉴国外的经验，推行医、药分家。医院以诊治为任务，收入从医疗服务中产生；而药店则按方卖药。改变“以药养医”局面，还能从制度上消除医生滥用处方权牟利的动力，从而消除药品销售过程中的不正当竞争，进一步平抑药价。
（二）多方筹措，增加对医疗事业的投入
建议政府多方筹措，增加对医院的财政投入，尤其是在设备更新、用房建设、无支付能力病人救治方面应考虑财政上的支持。具体可以从以下几点着手：
一是要对医疗卫生经费预算不落实的单位进行逐个清理，确保现有各项卫生经济补偿政策到位。
二是直接增加医疗卫生事业方面的财政预算。根据我市国民经济发展情况增加财政拨款，增加幅度不低于财政支出的幅度增长。
三是积极拓宽卫生筹资渠道，广泛动员和筹集社会各方面资金，发展医疗事业。当前要进一步鼓励境内外民间资本进入医疗事业。
（三）规范服务，开源节流，在医疗服务上寻找新的经济增长点
从医院自身角度看，可从数方面着手缓解困境。一是规范医疗服务。要加强对医生的职业道德教育和医疗技术培训，做到合理用药、合理检查，帮助病人在不影响治疗的情况下节约费用。要完善规章制度，对违反医生职业道德的行为和个人进行严肃处理，以规范医疗服务行为，赢得百姓的理解和谅解。二要开源节流，寻找新的经济增长点。对内减少冗员、提高效率，对外根据社会不同层次的不同医疗需求，提供多样化的服务，如点名手术、家庭式服务、宾馆式病房等。
（四）从药品生产和流通的其它环节抑制药价
这一问题，不光是我市的问题，而且是全国性的问题。因此，建议国家有关部门一要积极鼓励国内的药品生产、研究部门自行研制新药，以避免国外研制药品所需的高额专利费；二要给予药品生产厂家优惠政策，降低药品生产成本；三要加强对制药厂的成本核算，抑制从源头不端产生的药价虚高现象；四是加强对药品招标过程的监督，确保优质低价药品中标。
（市政协十二届三次会议书面发言）
